介護サービスと記録

最近、東日本大震災関連の会合の議事録が作成されていないものがあったことが問題にされましたが、東日本大震災関連の会合に限らず、話し合いの過程や、何かが決められた過程と結果の記録が残されていないと、どういった情報が、どのように分析されたのかが、皆が知るところとならない、問題の原因究明や検証もできなくなってしまうという問題があります。また、介護や看護は人の命にかかわる多くの記録が存在し、記録の正確性と正当性が問われます。そこで、改めて、介護サービスの中で残される記録にはどのような機能があり、その機能を果たすための記録の残し方、使い方を考えてみたいと思います。

介護現場の記録の種類

介護サービスの現場では、おびただしい数と量の記録が存在しています。記録は「紙」と「電子データ」で持たれていますが、多くは2つの併用のかたちをとっています。

最も代表的で基本となる記録は、利用者の日々の心身や生活の様子とケアの内容を記した「ケース記録」と呼ばれているものです。「ケース記録」は利用者ごとに時系列に残されますが、これとは別に「水分摂取管理表」とか「排泄状況表」など、ケア等の介護サービスの内容に的を絞って残していく記録類があります。利用者に対する直接の身体、生活介護の記録ではない「浴室設備点検記録」や「ケアカンファランス議事録」もあります。更には介護サービスを支え、マネジメントするためのプロセスである職員教育、事故再発防止、委託業務管理等に関する記録も多々存在しています。

記録の機能を再認識して、記録を正しく残し、使っていくためには記録の種類による機能の違いをつかんでおく必要があります。それによって記録様式や項目設定が異なり、データ的な記録が中心になるか記述式の記録が適するのか等に違いが出てきます。例えば、「車いす点検記録」では、いつに、誰が、決められた監視(点検)項目を点検したのかという事実と、異常があった場合にとった処置が、項目的に記録されていれば、記録としての機能は果たされます。これに対し、「ケアカンファランス議事録」では、誰が(どのような職種・立場の人)どのような意見や評価をし、それに対しどのような判断や今後のとるべき方向が会議として導かれたのかが記録されていなければなりません。「ケース記録」では、例えば“失禁”という事実に対し、“ズボンやシーツまで濡れていた”という観察された客観的状況と、“清拭し、衣類を着替えた”という、とった処置。そしてその結果、“さっぱりしたと言い、入眠した”という反応が分かるような記載があれば「ケース記録」としての機能が果たされます。記録は何もかにもが残されていればよいのではなく、重複を避け、効率的に、のちに有効に活用される形で残されるための工夫が必要です。

下表は、介護現場の記録の種類を、『個々の利用者の心身の状態とケアの内容』『介護サービスごとの記録』『業務の実行の記録』『マネジメントの記録』に大別して例示したものです。

記録の内容によって、多少の軽重の差はありますが、いずれの記録にも次の3つの機能があります。

記録を残すことが負担になっていたり、義務感や無意識的に記録をつけていたり、最悪の場合には、やっていないことを先に書く「先付け記載」や、実施の都度ではなく、あとからの「まとめ書き」をしたりするのは、多忙だけが理由ではなく、こうした記録の重要な機能に対する認識が足りないことにも原因があります。

そこで、介護サービスの特徴と、この3つの機能の結び付けを改めて考えてみることにします。

記録の機能

1.次工程の適切で安全な判断や行為につなげる機能

2.実施したことのトレースと証拠としての機能

3.情報を共有するための機能

Ⅰ.次工程の適切で安全な判断や行為につなげる機能について

次工程につなげるという点で大切なことは、何のためにつけている記録であるかということを意識して書くことです。次工程が安全に適切に行われることが目的ですので、誤った状況把握や判断につながらないよう、正確に、事実と記録者の判断とが区別されて記載されている必要があります。例えば、介護サービス計画に基づくサービスの実施状況とその結果現れた変化、それに対する評価を明確に区分して記載されていなければなりません。「下肢の機能強化」が介護サービスの計画であり課題であるのに、実施していることや評価の記載が「グループワークへの積極的参加」が中心に書かれていたのでは、この記録を元に次工程である介護サービス計画の変更や更新が適切に行われません。もう1つ実際にあった例を挙げますと、『行事の結果記録』として、実施済みの敬老会の記録が残されていました。この記録の主たる目的は、次回の敬老会が安全・適切に計画実施されることにあります。しかし、その記録の中に、“反省点:来賓用の席(椅子)が足りず、その場で急遽椅子を追加して間に合わせたが、お客様に迷惑をかけてしまった”とだけ書かれていました。これは事実と感想の記録です。何脚ほど不足したのか、それはどのような見込み違い(事前の情報把握間違い)があったのかの記録を残して初めて次工程の適切で安全な判断や行為につなげる記録の機能を果たすことになります。PDCAサイクルを意識した記録の書き方、書式が大切です。また、記録が次工程に活用されるためには、記述式の情報の他、データ的情報が必要な場合があります。量的分析や傾向把握をしたい場合、予めそれを想定した記録の残し方がされていなければなりません。数値化や記号化をはかり、様式設計を工夫し、記入の統一を図ることが必要です。

Ⅱ.実施したことのトレースと証拠としての機能について

Ⅲ.情報を共有するための機能について

文章であるか、図表であるかを問わず、書き記されたものを“文書”とすれば、 活動をするにあたって用意される規定、計画書、手順書の類 と、 活動の結果を記すもの とに分け、後者が“記録”と言えます。この両者を含めて“文書”、そして“記録は文書の一種”となります。しかし実際に存在する文書は必ずしも厳密に区分して作成されているわけではなく、計画書に記録が書き込まれたり、記録の用紙に手順や記入要領が載っているものは多々あります。この場合に注意しなくていけないのは、“記録”は活動の証拠であることから、保管管理が重視され、一方、活動をするにあたって用意される規定、計画書、手順書などのいわゆる“文書”は、有効な文書であるかどうかを、発行前の承認と最新のものであること、およびレビューを行うことで確実にすることが求められます。計画書に結果の記録をしている場合、計画が更新されても記録の保管期間以前に破棄することがないように注意が必要です。また、記録用紙に記載されている手順や判断基準などが変更された場合、変更時点以降は変更された用紙の使用の徹底を図らなければなりません。夏季の室温の適温範囲を22℃～27℃から24℃～28℃に変更したことが「室温チェック表」の記入要領欄に変更がされておらず、変更前の基準で合否判定と処置を行っていたといったケースは間々あることです。こうした基本的なルールが崩れますと前述の記録の機能Ⅰ、Ⅱ、Ⅲが損なわれます。

下表は、パターンの異なる介護サービスの代表的な記録を例に、読みやすく、読んだ人が使いやすい記録作成の注意点をまとめたものです。

介護サービスの質の維持・向上をはかり、介護事故等のリスクをマネジメントし、効率的に業務を遂行していくためのマネジメントシステムを構築し、運用する中で、どのような「記録」が必要で、活用していかなければならないかを見てみますと、次の様な記録が該当します。

これ以外にも、職員の教育、訓練の記録などマネジメントシステムの効果的運用の証拠を示すために記録を作成し、管理することが必要です。

ここまで、介護サービスで必要とされる記録について、種類と数の多さ、それぞれが果たす機能の重要さを述べてきました。種類と数が多く、果たす機能が重要なだけに、これに関わる負担の大きさが問題になります。この問題に対しては、一般に介護記録ソフトと言われるコンピュータ利用が大きな力を発揮します。単に、負担の軽減ということではなく、記録を活かした介護サービスの質の向上やリスクマネジメント、業務の効率化、職員教育等、介護のマネジメントを前向きに進めていくことにこそ介護記録ソフトの活用の意味があります。また、介護保険制度の改定に対しても紙ベースの記録管理とは比較にならない確実さと速さで対応ができることも大きな利点です。介護記録ソフトは利用者の心身に関わる日々の情報や提供した介護サービスとその結果等の記録を次工程の有用な情報として活用することや、関係する者の情報共有を容易にします。また、業務スケジュールの管理や議事録、掲示板、事故・苦情報告等にも利便性を発揮します。

多くの介護施設や在宅介護サービスにおいて介護記録ソフトは活用されつつありますが、活用の程度には差があります。介護報酬や利用料請求を主目的にしているところ、ケース記録や介護サービス計画作成を中心に導入しているところ、相談業務、待機者管理、生活支援全般、栄養ケアマネジメントも含めほぼトータルに活用しているところなど様々です。

一部導入のケースでは、紙媒体との併用のため、二重の記録管理となっています。

介護記録ソフトの導入拡大は今後大いに予想され、期待されるところです。