• この即時性のある対策は当面の処置と混同しますので注意が必要です。
• 当面の処置を、対策を講じたと思い、それで済ませると事故や苦情が再発するからです。
• 当面の処置とは、起こった結果に対して不具合(ケガ、病気、怒りなど)を取り除いたり軽減させることで、今後の再発防止とは異なります。
• 例えば、「修正をすること」「危険を取り除くこと」「起こり得る影響を最小限にすること」「一定の基準のもとに監視下におくこと」などがあります。

上記の例はいずれも事故発生防止の根本的対策ではありません。

当面の処置で大切なことは、判断者が誰であるか、知識・技術・経験からして適切な処置であるか、記録(いつ、誰が、何を、誰の判断で、どうしたかとその理由)をすること、根本的対策が必要かどうか等の結果のフォローをすることです。

対策の効果は対策を立案する段階では計れません。しかし、分析を踏まえていることが効果性の高さの期待度につながります。

個別事案では、多角的分析をした結果なのか、また、多層的分析で深めていった原因に対してものになっているか、データ分析の累積比率を見た重点的対象に対しての対策なのか、散布図やマトリックスによる相関関係を見定めた対策なのか等々で効果性を推し量ることができます。

実現可能性は実施計画を立てることで評価できます。

時期、人員、費用、技術、物資調達の計画及び組織や上司の承諾の可能性などから評価します。

これは、実現可能性の組織や上司の承諾とも関連しますが、事故や苦情の発生した現場(部署など)にとって適した対策であっても、他の部署や職種にとっては負担が増したり、リスクも高める場合には全体としては適切な対策とはなりません。

組織全体の資源(人員、費用、設備等)や仕組みに不都合を生じさせる場合は、部分(現場や一部の組織)にとって最適であっても全体最適とは言えない対策ということになります。

対策が定着化するということは、その対策が①水平展開されること、②継続的に改善されるためにPDCAのサイクルにのっていること、③組織のマネジメントシステムとして動くことの必要性です。

①水平展開されること

水平展開とは、対策としてとられた機能が組織内の他の組織、他の職種、他の業務に使われることを言います。単に、○○事業所で起きた誤嚥事故対策のマニュアルが××事業所でも使うといったことでなく、例えば、マニュアルに使われた動画マニュアルが△△デイサービス事業所のレクリエーションマニュアルにも使われるようになった　といった水平展開です

②継続的に改善されるためにPDCAのサイクルにのっていること

対策の定着化と固定化とは異なります。対策の効果性のところでも述べましたが、考え出された対策は必ずしも期待された効果を発揮するわけではありません。

例えば、転倒再発防止のためにセンサーマットの使用によって、利用者の転倒につながる動きを早めにとらえて、大きな転倒防止や、早めの発見による被害拡大防止を図る対策をとったとしましょう。それでもマットの置く位置や、危険を知らせるサインの把握方法をより良い状態にすることで、防止機能を高めることができたとします。このように、とられた対策は固定的なものではなく、計画した初案(P1)を実行した(D)結果を見て(C)、見直しをし(A)、更なる良い計画(P2)を試みるP→D→C→A→Pサイクルによる継続的改善の定着化が必要なのです。

③組織のマネジメントシステムとして動くこと

対策がPDCAサイクルとして動かないと、一時的、固定的なものになり、やがては新たな状況の変化等に対応していないために、別のリスクとなって表れることにもなります。PDCAサイクルをまわすことは、リスク対策だけではなく、組織の人事管理や業務管理等のマネジメントの中で行なわれる必要があることです。

そこで、リスク対策をマネジメントシステムとして具体的にどのようにあてはめたらよいかを、章を変えて述べることにします。

立てた対策の最終目標は、同種の事故の再発防止であることは言うまでもありません。 これは、対策の効果確認として期間を定めて行なう必要があります。 もうひとつは、対策自体の到達目標を立て、達成状況の把握をしなければなりません。

前述の事故例で言えば、『1.新入職員の車椅子移動における注意点の研修実施』や、『2.すれ違い時のルール作成』、『3.廊下の置き物の安全性の改善』という3つの対策のそれぞれに、到達目標を立て、達成状況の把握をするということが確立されなければマネジメントシステムに則ったやり方とは言えません。

対策は、計画性を持って継続的に改善されていくものにならなくてはいけないからです。1.については、“どういうことを”、“誰を対象に”、“いつまでの間に”、“どの程度の習熟度合いで”という目標のもとに、それぞれが実施された状況を客観的にとらえられる(例えば、記録に残す)状態になれば目標設定と達成状況が把握されることになります。

2.についても同様です。すれ違い時のルールとしては、“どのような状況下のものを”、“どんな注意点について”、“どのようなルール表現で(言葉or図示等)”、“何のかたちで(作業手順書or規定類)”、“いつまでに完成させ、周知する”などを目標として明確にし、実施できたかどうかを把握することが必要です。

達成状況の把握で問題になるのは、3.のように“・・・の改善”とした場合、それが改善されたのかどうかは基準が曖昧になります。そこで、出来上がり図のようなものを作成し、このようになったら、という客観的な明確さが必要です。

ですから、教育にしても決して「新入職員の移動技術の徹底とか充実とか向上」という表現は避けなければなりません。徹底とか充実とか向上は、出来たとも出来ていないとも言える曖昧なものです。

具体的に“3時間の○○研修を新入職員全員が3ヶ月以内に受講済みとなる”とういうように目標が設定されていれば、達成状況も“○人が未終了”というように具体的に把握できます。

このようなやり方をすることで、研修計画に無理があったかどうかや再発防止の研修として3時間の研修が不足であったのかなどの見直しがされることになります。

これが、タイトルの「対策の効果目標の設定、達成状況の把握、見直し、改善」につながるマネジメントシステム化です。

対策を計画する場合には、次の要素を明確にしてください。

必要な資源は何か

対策の具現化のためには、各種の資源が必要になります。これを明確に描いておかないと実現可能性が見通せません。

例で言えば、新入職員を教育する人は確保できるのか、教える場所はあるのか、すれ違い時のマニュアル作成に必要な紙、パソコン、コピー機は用意できるのか、等々です。

責任者・承認者などの明確化

この対策計画や計画を実施する場合の責任者は誰なのか、計画について承認する人は誰なのかが決まっていなければなりません。せっかくの対策が実施されようとした段階や実施してから、“誰の許可を得てそのようなことをしているのか”とか、“私はそれは知りません”というようなことが起こりかねません。

監視の基準

事故や苦情の再発防止のためにとられた対策は、効果や結果を監視しなければなりません。先の例で言えば、新入職員に対する車椅子移動の教育は、まず、実施の有無・参加人数・教育の評価結果などの状況が監視の対象になります。次に監視の対象について合否の判定基準を決めます。予定通りの実施、○人以上の参加、評価平均が5段階評価の4以上、等を「合」とする、などです。この基準を設けるのは、教育を実施しても事故の再発が防げなかった場合に基準自体を見直すというPDCAのCからAにつなげるためです。

対策	監視項目	合否判定基準
新入職員の車椅子移動教育	実施の有無 参加人数 教育効果の評価	実施済み ○人以上 5段階評価の平均4.0以上
すれ違い時のルール作成	完成時期 ルールの読みやすさ	○ヶ月以内 使用者の評価3段階で2以上
廊下の置物の安全性の改善	廊下の障害度合い	置物を含めた廊下の幅員○m以上

必要事項の明確化(どのようにしたいのか)

事故の再発防止を図るのが第一の目的ですが、そのために立てた対策自体がどうあるべきかをはっきりさせなくてはなりません。

例で言えば「新入職員に車椅子での移動が安全にできるように教育することを確実に実施して身につけてもらうこと」とか「すれ違い時のマニュアルを使えるもの、わかりやすいもので作成する」といったその対策自体に求められる条件を明確にすることです。

妥当性の確認

妥当性の確認とは、対策立案の各段階でいろいろな立場の人が関わって“それで大丈夫か?”ということを予め見極めることです。

これは、実現の可能性や全体最適性にとって大変重要な機能です。介護職員にとっては良策であっても看護職員には問題があるとか職員の立場でみればベストであっても、管理者からみれば良いとは言えないケースが往々にしてあります。この機能は、上記の「責任者・承認者などの明確化」の機能と併せて果たされます。

変更の管理

対策の立案過程で対策内容に変更が生じることは多々あります。

このときに注意しなくてはならないのは、変わった部分だけを変えて済ますのではなく、立案の過程で必要とされた要素（必要な資源、監視の基準、妥当性の確認等）のすべてについて再度見直すことが大切です。

例をあげてわかりやすく説明しましょう。

「新入職員の車椅子移動の研修」に新入職員以外の希望者も入れるという変更をしたとします。このとき実施時期や参加人数、監視の基準である評価基準についても見直しをして対策計画を作らないと、実施ができない、評価基準が甘いなどの当初の計画とは違う問題が出てくるなどがその例です。これを「変更の管理」と言います。

記録

計画の中で何を記録として把握するか、また、残すか、ということを決めておかないと、対策の進捗や評価ができなくなります。その中でも特に重要なのは、監視の結果の記録です。これを使って対策の効果確認をします。このほかにも、計画段階での妥当性確認を行なった記録や、変更をどのように管理したかの記録も残さなければなりません。前者は対策の内容自体の記録であり、後者は対策立案計画の記録です。

介護事故の多くが、4大介助と言われる食事・排泄・入浴・移動移乗の介助時に起こっていることから、介護職員の介助技術や知識不足が事故発生の直接的な原因であることが多いと言えます。ただ、多くの事故報告書の対策欄を見ると、『関わった職員の○○の技術が不足していたので、当人に対し、再教育を実施した』といった記載がよく見られます。

これをもう少しマネジメントシステム的なものにするには、

1. 教育ニーズとその到達レベルが明確化され
2. 対象者
3. 実施時期
4. 指導者
5. 使用教材
6. 評価方法

が計画され、実施後には教育訓練の効果確認と、教育研修自体の評価がされなければなりません。

なぜ、その職員が技術不足を原因とした事故を起こしたのかを考えると、例えば、まだ採用後1～2か月の段階で、わずかに半年先輩の職員がさしたる教材もなしに、やり方を説明する程度の教育をし、十分に行えるようになったかどうかも評価せずに仕事をさせたとすれば前記した1.～6.の状況とは程遠いと言えます。

教育・訓練は、一律的なニーズに対するものではなく、「どのような対象(経験年数、職種、立場)」に、「どのような技術や知識の内容」が、「必要とされるレベルに対してどの程度不足している」か、に対して計画されなくてはなりません。介護事故の発生原因が教育・訓練不足であった場合、対策として計画される教育・訓練の対象、内容および求められる到達レベルは、介護事故の発生に関する情報がインプット情報となります。教育・訓練プロセスのPDCAサイクルを、介護事故からのインプット情報をCとしてA→P→Dと廻すことができます。

次に、介護サービスに使用している設備・器具が介護事故発生の原因となっている場合に、これをマネジメントシステムとして再発防止を図るには次の点をおさえてください。

まず、介護事故に結びつく対象(設備・器具)を特定すること、特定した対象が介護サービスに供される場合に求められる事項(安全性や確実性、正確性など)を満たす条件を明確にすること、それを維持・管理する方法(点検・監視等)と基準(頻度、合否判定基準)を決めること、更に、すべての対策に共通ですが、実施の記録と効果の確認を行うことです。

ベッド脇に置かれたセンサーマットが機能しなかったために転倒の発見が遅れた事故を例に説明します。センサーマットが機能しなかったのは、「電源コードのプラグが外れていたため」として原因が特定されました。対策は、『電源コードの接続状況を含めたセンサーマットの作動の点検実施』となりました。

センサーマットは利用者の動きを感知し、警告としてワーカー室の監視機器に警告音を発したり、ランプの点滅が確実に作動することが求められます。この状況が常に維持されているための点検実施と、点検の基準の設定が対策として取られました。

1. 週に一度の頻度で
2. センサーマットの置かれ方
3. 電源コードの接続状況
4. センサーマットに足を置き、ワーカー室の警告音とランプ点滅の確認
5. 1.から4.の記録

以上が対策として行われました。更に、3か月間で効果確認をしたところ、清掃でベッドを動かした際に抜いた電源コードのプラグが元通りに差し込まれていない状況が点検で発見されたため、清掃でセンサーマットの位置がずれる可能性があることや、プラグの差し忘れが心配されることから、ベッド下の清掃後にも実施することに改められました。このように事故の対策が組織の仕事として定着し、継続的に改善される仕組みこそが大切です。

事故に対して取られた対策は効果があったのか、無かったのか、何には効果があって、何には効果が薄かったのか、等の検証がなされないと対策の見直しや新たな対策に向かっての改善が「見当的」「場当たり的」になってしまいます。

そこで、予め“どういった検証をするために”、“どのようなデータをとる”ということを計画してデータを収集し、目的に向かった分析をすることが大切です。

特に、個別の事故事案に対しての対策ではなく、事故発生の一定の傾向がデータ把握されたものに対して取られた対策は、対策実施前のデータが対策によって如何に変化したかを比較分析することで、対策を評価することができます。

介護事故ではありませんが、例えば、次のような事例があります。

問題、原因ともにデータで事前に把握されており、対策はそれに基づいて策定されていますので、結果もデータで検証されなければなりません。曜日別の迎え誤りは月曜日が他の曜日に比べて減少しているのかどうか、もし今までと変わらない状態やむしろ増加している、または他の曜日の増減と比較して対策を講じたこととの効果が見られないとしたら、原因が違っていたか、原因に対しての対策が当を得ていないという見直しをしなければなません。

このように介護事故の防止対策が、組織の仕事の中に定着し、継続的に改善されていくためにはマネジメントシステムとして「計画(収集データ項目と分析方法の計画)」「実行(データ収集の実施)」「評価(データ分析)」「見直し」のステップを踏むことです。

リスク対策の効果の把握や継続的改善のために、対策実行の適切な段階で実施の監視をする必要があります。また、効果の把握や継続的改善のためだけではなく、取られた対策が次工程や他の業務に支障をきたしていたり、対策自体が誤って行われていたりすることに対しても監視が必要です。こうした対策自体に問題を含んでいたり、問題が現れたりした場合に、その問題を取り除いたり、問題から起こりうる影響に対して適切な処置をとらないと、事故の再発や別の事故を引き起こすことを防がなくてはなりません。

そこで対策が目的を満たしたものであるかを、一定の監視基準によって監視またはデータ的なチェックをする仕組みが必要になります。監視の方法は対策内容によって異なりますが、誤嚥防止のために特定の食材の調理方法を変更したようなケースでは、とろみのつけ方、キザミのサイズなどが監視の対象になり、これを利用者が食する前の適切な段階でチェックするなどが一つの例になります。他にも転倒予防にセンサーマットの使用を対策として取り入れた場合に、センサーマットが目的に沿って作動することの点検を定期的に行うなども対策実施段階の監視方法に当たります。

監視で検出された不具合は取られた対策が有効に機能しないことや新たなリスクを生むことにもつながるため、次のような処置をとらなければなりません。

上記「(6)監視の方法」で取り上げた例の、“誤嚥防止のための調理方法”でキザミやトロミが予定されたものでないことが発見された場合は、誤って利用者に提供されないよう区別し、廃棄するなどするか、キザミやトロミの状態を本来の状態に修正して提供することを確実に実行しなければなりません。転倒予防のセンサーマットの場合も、もし点検で不具合が見つかった場合は、そのまま使用することのないよう、不具合であることを張り紙するなどして分かるようにし、ただちに交換または調整修理する処置をとらなければなりません。

更に、このような不具合が再発しないよう、なぜ、キザミやトロミが予定通りの状況で作成されなかったのかの原因を特定し、必要な処置をとり、更にその処置が有効であるかのフォローをすることが必要です。

最後に、いま行なわれているものをもとにして“昨日までこれでよし”としていたものは“今日になれば当たり前”、“今日当たり前だったものは明日にはそれでは不十分、危険である”という考え方を持たなければなりません。ましてや、一時的に“あの頃に、こんなこともしていましたね”というような、進歩どころか一時的、場合によっては後戻りするような対策であってはなりません。この視点が大切です。